Представители страховых медицинских компаний прогнозируют катастрофу в механизмах контроля качества медпомощи и защиты прав пациентов в системе ОМС

Кто защитит пациента?

Внесённый в Г Д РФ законопроект «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», дающий право губернаторам передавать территориальным фондам ОМС полномочия страховых медицинских организаций, вызвал острые дискусссии.

Экспертное сообщество отмечает противоречия предлагающихся законопроектом мер с Конституцией РФ и рядом действующих законодательных норм РФ. Уничтожение системы защиты прав пациентов приведет к снижению качества оказания медицинской помощи, усилению регионального неравенства и, как следствие, к росту социальной напряженности. По мнению экспертов, законопроект нуждается в немедленной антикоррупционной и правовой экспертизе.

Обнуление контроля

Основной объем медицинской помощи жителей РФ приходится на государственные медицинские организации. Многочисленные «косяки» системы ОМС сегодня контролируются независимыми от государства страховыми медицинскими организациями системы ОМС, а итоги экспертиз страховщиков ложатся в основу как финансовых санкций в отношении недобросовестных медорганизаций, так становятся базой для урегулирования конфликтов в досудебном и судебном порядках.

То есть пациент, у которого есть страховой медицинский полис, может получить в СМО не только совет, но и защиту и поддержку на всех этапах оказания медицинской помощи.

«Если мы передаем контроль качества медпомощи и защиты прав пациентов в территориальные фонды ОМС, мы лишаемся самой идеи контроля, и о независимой экспертизе можно просто забыть. Исполнитель и контролер в одном флаконе – это путь в никуда. Это приписки, занижения количества и тяжести дефектов, попустительство и так далее. Кто из глав регионов в здравом уме станет подавать отчеты на федеральный уровень, в которых будет информация о недостатках оказания медицинской помощи? А упразднение СМО, которые работают с жалобами пациентов, означает: нет проверок – нет и нарушений», - говорит член общественного совета по правам пациентов при Росздравнадзоре Алексей Старченко.

 Его поддерживает член совета по медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков, генеральный директор страховой медицинской организации «Капитал МС» Надежда Гришина. «Ключевая функция СМО — это внешний контроль за объемом, сроками и качеством медицинской помощи, оказываемой учреждениями, финансируемыми через ТФОМС. При передаче этих функций  ТФОМС, ТФОМС фактически становится контролером самого себя. Подобная модель делает бессмысленным внутренний контроль в системе ОМС, так как проверяющий и проверяемый — одно лицо. Это резко повышает риски финансовых нарушений и снижения качества помощи».

Паралич системы

По данным ВСС, СМО ежегодно проводят 30 млн экспертиз, выявляя более 5 млн. нарушений, рассматривают более 15 млн заявлений пациентов. Если поправки будут приняты, единственный защиты своих прав для пациентов – обращения в правоохранительные органы.

К тому же СМО придется упразднить 9000 страховых представителей, которые сегодня сопровождают и оказывают поддержку в том числе и пациентам с серьезными заболеваниями, нуждающимися в диспансерном учете, высокотехнологичной медпомощи, редких лекарственных препаратах и т.п.

Рост неравенства

Законопроект закладывает «мину замедленного действия» под рост неравенства и, соответственно, ограничения прав пациентов, что напрямую противоречит положениям Конституции Российской Федерации. ««Ч. 2 статьи 55 Конституции РФ гласит: «В Российской Федерации не должны издаваться законы, отменяющие или умаляющие права и свободы человека и гражданина». Получается так, что жители регионов с выстроенным механизмом контроля и защиты пав пациентов будут пользоваться возможностями системы ОМС, а другие– нет» - отмечает член общественного совета по правам пациентов при Росздравнадзоре Алексей Старченко.  

Коррупционная опасность

Страховое сообщество всерьез опасается, что отсутствие прозрачных критериев приведет к необоснованным решениям об упразднении СМО в регионах со стороны глав субъектов РФ. В законопроекте не прописаны конкретные и объективные параметры их принятия, например, показателей качества работы СМО и т.п. «Высшее должностное лицо субъекта Российской Федерации наделяется неограниченными полномочиями без четко прописанных критериев, что может привести к безапелляционному изъятию полномочий у СМО, без какой либо аргументации данной необходимости, отсутствуют как формальные, так и какие либо объективные причины, на основании которых будет приниматься подобное решение. Законопроект также не предусматривает процедур, обеспечивающих прозрачность и обоснованность перехода функций от СМО к ТФОМС, включая возможность независимой оценки деятельности СМО, право СМО на обжалование и т.д. Кроме того, законопроектом предусмотрен порядок изъятия у СМО функционала, но не урегулирован механизм организации возврата такого функционала», - руководитель службы юридической практики страховой медицинской организации «Капитал МС» Даниил Борисов. По его мнению, это решение ведет к подрыву основополагающих антикоррупционных стандартов «прямому нарушению статьи 3 Федерального закона от 25.12.2008 № 273-ФЗ «О противодействии коррупции», т.к. формируется прецедент для злоупотребления должностными полномочиями и создаются риски для добросовестного бизнеса».

Законодательные противоречия

Эксперты СМО называют сразу несколько законов РФ, которые входят в прямое противоречие с предлагаемым законопроектом.

Конституции РФ: Подрыв основы единого экономического пространства (ст. 8), необоснованное ограничение свободы предпринимательства (ст. 34), создание угрозы снижения доступности и качества медицинской помощи (ст. 41).

ФЗ «О защите конкуренции»: Полное устранение конкуренции на территории субъекта (ст. 15, 16 Закона № 135-ФЗ).

ФЗ «Об ОМС: Изменение состава участников системы ОМС, ч. 2 статьи 9 от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». 

ФЗ «О лицензировании»: Неравные условия для субъектов, выполняющих идентичные функции.

Рост необоснованных расходов в условиях дефицита бюджета

На первый взгляд, законопроект не требует выделения дополнительных бюджетных средств. Но представители страхового сообщества отмечают, что передача всего масштаба функций, которые осуществлялись СМО, территориальным фондам, повлечет за собой необходимость допфинансирования и роста количества сотрудников ТФОМС.

Таким образом, эксперты сходятся во мнении, что положения законопроекта содержит колоссальный объем возможных нарушений прав пациентов, превышает полномочия глав субъектов РФ и формирует коррупционные риски. Также они прогнозируют увеличение роста уровня социального недовольства и роста протестных настроений. В связи с этим эксперты призывают провести тщательную антикоррупционую и правовую экспертизу с участием всех заинтересованных сторон.